讲伤寒论：桂枝汤的使用禁忌

桂枝汤是适应能力较宽的一个处方，

它既有较强的扶正力量又有一定的祛邪力量。

但是再宽也是有一定范围的，

所以它也有禁忌。

这些禁忌也不是绝对的，

是对典型桂枝汤本身而言，

并不是说桂枝汤在这些方面就绝对不能用。

从某些方面来讲医学的发展就是要打破禁忌，

打不破禁忌，

医学就没有发展。

《伤寒论》第16条

“……桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”

这是桂枝汤最关键的一个禁忌。桂枝汤的发散力不是很强，如果是典型的卫气闭郁的太阳伤寒，桂枝汤不能用。注意：是典型的以闭郁为主的太阳伤寒。

注意：仲景是“脉浮紧发热汗不出”连在一起说的。不要断章取义，以为汗不出的不可用桂枝汤，仲景没有这个意思。脉浮紧就提示邪实正实，体质壮实，闭郁也很重。如果光说汗不出，就存在正虚的因素，即使是太阳伤寒，如果它包含了正虚的因素，也应按太阳中风来治疗，而桂枝汤是可用的。

《伤寒论》第17条

“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”

此处是以酒客为例来讲湿热较盛，特别是湿较重的患者。桂枝汤味甜，甜味就容易壅滞，就容易留湿，所以桂枝汤原方不宜使用。

桂枝汤这个处方很好喝，小儿都可以接受，我开桂枝汤最小的小儿是出生后十一天，照样吃。我有一个观点，固然良药苦口利于病，但不苦不是更好？我们治病，特别是儿科治病，还是要讲究口味。

酒主要分为两类，一类是烧酒，一类是酿酒，如葡萄酒、啤酒就是酿酒，五粮液、茅台就是烧酒。烧酒是由酿酒蒸馏而来的。从生湿的角度讲酿酒容易生湿，烧酒相对来说不容易生湿。所以对于湿重的人，特别是四川地区的人，酿酒就更要注意。我常嘱患者不要喝啤酒。有些患者不相信，一个胃病的患者当面应承不喝，服药后缓解，第二天喝了一杯啤酒就犯病了，这下就吸取教训了。汉代的酒都是酿酒，烧酒要到宋代以后才出。

桂枝汤味甘，对于这种伴有湿邪的患者，我们可以在其中加入除湿的药物去使用。前面讲吴鞠通用桂枝汤去甘草、大枣加陈皮、半夏就是这样。所以禁忌是讲大原则，并不是完全不能沾。我有一个处方是茵陈桂枝汤，桂枝汤健脾就能除湿，茵陈蒿清热除湿，还有一点升清的作用。所以说不是沾了湿，桂枝汤就完全不能用。

《伤寒论》第19条

“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”

这里其实是举例来说，也不是那么必然。桂枝汤毕竟是一个温性药，虽然久煎可以降低它的温性，但如果里热确实很盛的时候不要用，如果要用就要加一定量的清热药。如果热太甚了就不要用桂枝汤作为基础方，改用其他方作为基础方。比如古人在桂枝汤里头加黄芩，既有表证，又有郁热郁伏在内就可以考虑这个组合。