病历书写基本规范要求知识点总结

卫生法规是事业单位医疗临床专业考试的一部分，占据着2%左右的分值，内容比较多，复习起来容易抓不住重点，但是中公医疗考试研究院老师经过综合多省事业单位考试的分析，明确事业单位对于卫生法规的考核基本是以单选、多选为主，整体难度不大，备考只要能把握考情，针对性地复习，可以取得较明显的学习效果，因此我们中公医疗考试研究院针对病历书写基本要求知识点总结，方便我们大家复习：

一、考情：

对于病历书写基本要求这一章节，重点考察的是病历书写的一些注意事项。考查题型多样，以单选题为主，知识点比较琐碎，所以就要求大家要对本节重点加以记忆，准确把握考情。

二、病历书写基本要求总结如下：

1.书写：蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，规范应用医学术语。

2.错别字：双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3.日期：各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

4.书写人员：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5.时间：入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。修改住院病历或入院记录，最迟在病人入院后72小时内完成。